Les cancers urologiques

Selon les recommandations de l’Institut National du Cancer notre groupe travaille au sein d’un réseau de cancérologie : Reseau Onco urologie du Poitou Charente.

Service ayant l’accréditation pour la prise en charge carcinologique de tous les cancers urologiques dans le cadre du reseau onco urologie du Poitou Charente. Médecins ayant les compétences cancérologiques chirurgicales et médicales dans la prise en charge des patients ( diplome d’etude complémentaires spécialisées (DESC) ou validation des acquis d’expériences (VAE)).

 

Les cancers de prostate

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme (40000 cas par an).

Epidémiologie

Il survient en général après 50 ans, même si des formes plus précoces peuvent être diagnostiquées, notamment en cas de cancer prostatique chez les autres hommes de la famille avant 65 ans. Il n’entraîne initialement aucun trouble, et ne peut être diagnostiqué précocement que par l’examen clinique et un examen sanguin, le dosage du PSA (Prostate Specific Antigen, protéine excrétée par la prostate, et dont le taux sanguin augmente en cas de pathologie prostatique, notamment le cancer). Il sera confirmée par des biopsies de la prostate réalisées le plus souvent sous anesthésie locale.

Plus d’information pour les biopsies de la prostate : https://www.urofrance.org/sites/default/files/01_biopsie_echoguidee_prostate_0.pdf

La prostatectomie totale

La prostatectomie totale (ablation de la prostate) est un traitement possible du cancer de la prostate lorsqu’il est potentiellement agressif mais pas encore avancé (tumeur localisée à la glande prostatique). Une prostatectomie totale n’est pas justifiée pour les micro-tumeurs débutantes et non agressives, qui relèvent plutôt de traitements alternatifs mini-invasifs voire d’une simple surveillance. La prostatectomie peut se faire par voie ouverte ou par coelioscopie.

Pour plus d’information : https://www.urofrance.org/sites/default/files/107_prostatectomie_totale_.pdf

La surveillance active

La surveillance active s’adresse à certains patients atteints d’une tumeur localisée à faible risque d’évolution, dont le cancer ne nécessite pas obligatoirement un traitement immédiat mais qui pourraient bénéficier d’un traitement curatif en cas d’évolution du cancer. Il s’agit donc de retarder la mise en place d’un traitement.
Une stratégie de surveillance peut vous être proposée lorsque la tumeur est localisée et ne provoque pas de symptôme. Il s’agit la plupart du temps d’une surveillance active.

Elle a pour objectif de retarder un traitement, et les effets indésirables qui l’accompagnent, tant qu’il n’est pas nécessaire. En effet, certains cancers de la prostate évoluent lentement et ce, parfois, pendant longtemps.

Le principe de la surveillance active repose sur des examens réguliers. Si une évolution de la maladie est détectée, un traitement ayant pour objectif de traiter la maladie peut être programmé.

Lorsqu’une surveillance est le choix retenu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), votre médecin discute avec vous des avantages et des inconvénients de cette option. Il vous informe du risque de progression de la maladie, évalué en fonction de votre situation médicale personnelle. Après cet échange, la décision de mettre en place une surveillance ou un traitement vous appartient.

Les modalités de surveillance ne doivent pas être confondues avec le suivi après un traitement, qui concerne tous les cancers. Ce suivi est programmé dans des temps et selon des modalités différentes de celles de la surveillance active.

La surveillance active est basée sur des bilans fixés à intervalles réguliers par l’équipe qui vous suit à l’hôpital ou à la clinique, en lien avec votre médecin traitant. Ils reposent principalement sur :

• un examen clinique, au cours duquel le médecin vous examine et pratique un toucher rectal afin de détecter des signes cliniques d’évolution ;
• des dosages répétés du PSA afin de suivre son évolution dans le temps et notamment le temps de doublement ;
• des biopsies prostatiques, dont la fréquence est déterminée par l’urologue.
• une IRM de prostate

Les résultats de l’ensemble de ces examens permettent à votre médecin de surveiller la maladie et de détecter une éventuelle progression. Le médecin vous indique également les symptômes qui doivent vous conduire à consulter en dehors des rendez-vous programmés.

La surveillance est généralement poursuivie tout au long de la vie ou jusqu’à évolution de la maladie.

Si une évolution du cancer est constatée au travers des résultats des différents examens réalisés, l’opportunité de débuter un traitement sera discutée en RCP : alors une proposition de traitement vous est alors faite.

Abstention surveillance clinique (watchful waiting) : l’abstention surveillance clinique est différente de la surveillance active. Elle peut être proposée lorsque l’âge ou l’état de santé du patient ne permet pas ou ne justifie pas de mettre en place un traitement pour traiter la maladie. Cette modalité de surveillance permet d’initier un traitement uniquement lorsque le cancer provoque des symptômes, afin de les traiter. On parle alors de traitement palliatif. la mise en route du traitement est discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (rcp).

Pour plus d’informations : https://www.urofrance.org/sites/default/files/111_surveillance_active_pour_cancer_de_la_prostate.pdf

L’hormonothérapie

Les cellules cancéreuses utilisent des androgènes pour les aider à croître. … L’hormonothérapie du cancer de la prostate.
Une hormonothérapie, associée à une radiothérapie externe, est le traitement de référence des cancers de la prostate localement avancés et un des traitements possibles des formes localisées à haut risque. L’hormonothérapie est habituellement débutée avant la radiothérapie puis poursuivie après la radiothérapie jusqu’à 3 ans.

Dans certains cas de cancers localisés à risque intermédiaire, une hormonothérapie de courte durée (jusqu’à 6 mois) peut être associée à une radiothérapie externe.

Une hormonothérapie de longue durée est le traitement de référence des cancers de la prostate métastatiques. Dans certaines situations cliniques, l’hormonothérapie peut parfois être prescrite en association avec une chimiothérapie.

Pour plus d’information : https://www.urofrance.org/sites/default/files/112_traitement_hormonal_suppression_androgenique_pour_le_cancer_de_la_prostate.pdf

Tumeurs urothéliales (polypes)

En France, le cancer de la vessie occupe la 5ème place et est responsable de 3% des décès par cancer. C’est le 2ème cancer urologique après celui de la prostate.

Bilan Tumeurs urothéliales :

• Scanner de l’abdomen et du thorax : recherche d’une atteinte ganglionnaire ou pulmonaire (métastases)
• Scintigraphie osseuse : recherche de métastases osseuses
• Fonction rénale
• Bilan d’opérabilité (risques liés au tabagisme) : anesthésie, cardiologie, pneumologie

 

Traitement  de la tumeur :

Une fois la tumeur diagnostiquée, il faut la retirer. Ceci se fait sous anesthésie. C’est la résection endoscopique de la tumeur vésicale. L’analyse au microscope de la tumeur ainsi retirée permet d’en préciser les caractéristiques qui conditionnent le traitement.

• Soit la tumeur est une tumeur de vessie non infiltrante le muscle ( TVNIM) (70% des cas) : le traitement complémentaire de la résection endoscopique consiste à introduire un produit dans la vessie grâce à une sonde urinaire. Le traitement le plus adapté sera choisi par votre urologue en fonction des caractéristiques de la tumeur : instillations endovésicales de mitomycine ou instillations endovésicales de BCG.

Pour plus d’information :

• Pour l’amétycine : https://www.urofrance.org/sites/default/files/106_instillation_de_mitomycine_c.pdf
• Pour le BCG : https://www.urofrance.org/sites/default/files/105_instillations_intra-vesicales_de_bcg_.pdf

La surveillance est ensuite rigoureuse : endoscopie vésicale répétée et cytologie urinaire.

• Soit la tumeur est une tumeur de vessie infiltrante le muscle (TVIM) (= atteinte profonde, atteinte du muscle) : le
  traitement de ce cancer de la vessie dépend du bilan de la maladie.
  La Chirurgie consiste en l’ Exérèse de la vessie (cystectomie totale) : Prostato-cystectomie chez l’homme; Pelvectomie antérieure chez la femme ; puis un Remplacement vésical (plastie intestinale) ou Dérivation urinaire externe.

Pour plus d’information :

• Pour la femme : https://www.urofrance.org/sites/default/files/100_cystectomie_totale_chez_la_femme_pour_tumeur_de_la_vessie.pdf
• Pour l’homme : https://www.urofrance.org/sites/default/files/101_prostato_cystectomie_totale_pour_tumeur_de_vessie.pdf
• Pour les deux : https://www.urofrance.org/sites/default/files/82_derivation_urinaire_apres_cystectomie_totale_differents_types.pdf

Autres traitements possibles :

• Association radiothérapie et chimiothérapie : la vessie n’est pas retirée mais le contrôle de la maladie est inférieur à la chirurgie
• Chimiothérapie seule si métastases

 

Cancer du rein

Le cancer du rein est associé à plusieurs facteurs de risque dont les principaux sont le tabagisme, le surpoids et l’obésité et un traitement par dialyse depuis plus de trois ans. Le cancer du rein représente ainsi environ 3 % de l’ensemble des cancers. Il touche 2 fois plus les hommes que les femmes. L’âge moyen au moment du diagnostic est 65 ans.

Le traitement :

Il dépend de caractéristiques liées à la tumeur et liées au patient :

• Caractéristiques de la tumeur : taille, localisation, nombres, évolutivité
  (rapidité de l’augmentation de la taille de la tumeur)
• Caractéristiques liés au patient : âge, antécédents, fonction rénale, prise
  d’anticoagulants, opérabilité

Méthodes envisageables :

Chirurgie :

• Ablation complète du rein : Néphrectomie élargie laparoscopique ou chirurgie ouverte

Pour plus d’information : https://www.urofrance.org/sites/default/files/63_nephrectomie_totale.pdf

• Ablation de la partie du rein porteuse de la tumeur : Néphrectomie
  partielle laparoscopique ou voie ouverte

Pour plus d’information : https://www.urofrance.org/sites/default/files/62_nephrectomie_partielle.pdf

Traitement par radiofréquence ou cryothérapie si besoin

En cas de métastases :

• L’ablation de métastases peut être envisagées dans certains cas : chirurgie
  pulmonaire notamment
• Traitement anti-angiogénique

 

Cancer du testicule

Le cancer du testicule est une tumeur rare (1 à 1,5 % des cancers chez l’homme tout âge confondu). L’incidence annuelle en France est d’environ 4,5 nouveaux cas/100 000 hommes/an.

Épidémiologie du cancer du testicule

Cette incidence est en augmentation depuis les années 90 mais la mortalité a diminué de 40 %. Il s’agit essentiellement d’un cancer de l’homme jeune survenant en général à un âge plus précoce pour les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) : troisième décade, par rapport aux tumeurs germinales séminomateuses (TGS) : quatrième décade. Toute tumeur testiculaire est un cancer jusqu’à preuve du contraire.Les testicules sont les glandes sexuelles masculines. Ces glandes sont localisées dans le scrotum en dessous du pénis. Les testicules produisent et stockent le sperme et sont également la principale source d’hormone masculine. Ces hormones contrôle le développement des organes reproducteurs masculins et des caractères sexuels secondaires masculins.

Traitement chirurgical : Orchidectomie

L’orchidectomie correspond à l’ablation chirurgicale d’un testicule. C’est un geste à la fois diagnostique et thérapeutique : l’orchidectomie permet de confirmer le diagnostic de cancer du testicule mais elle constitue aussi la première étape du traitement de cette tumeur. Le chirurgien réalise une incision de quelques centimètres au niveau de l’aine (incision inguinale). Il extrait le testicule et le transmet au laboratoire spécialisé qui effectue un examen anatomopathologique. Ce dernier permet de préciser la nature de la tumeur et oriente les médecins vers les traitements complémentaires comme la chimiothérapie et la radiothérapie. L’intervention dure d’une demi-heure à une heure et demie ; elle se déroule sous anesthésie générale ou rachianesthésie (anesthésie locorégionale).

Si le patient le souhaite, le chirurgien remplace au cours de la même intervention le testicule manquant par une prothèse en silicone. Celle-ci peut aussi être mise en place dans un second temps.

Pour plus d’information : https://www.urofrance.org/sites/default/files/11_orchidectomie_totale.pdf

Traitements complémentaires : conservation de sperme, surveillance, radiothéapie, chimiothérapie

Surveillance attentive

Une fois l’ablation du testicule atteint effectuée, certains patients devront se soumettre régulièrement à des prises de sang et à des examens radiologiques pendant quelques années. Ce suivi est primordial afin d’éviter de recourir à la radiothérapie ou à la chimiothérapie lorsque tout va bien (maladie localisée au testicule), ou de les entreprendre rapidement si on remarque une modification de l’image radiologique ou de la prise de sang (maladie en dehors du testicule).

Radiothérapie

La radiothérapie peut être utilisée en complément après la chirurgie pour prévenir la diffusion des cellules cancéreuses aux ganglions de l’abdomen. La radiothérapie est effectuée lorsque le cancer est un séminome, type de tumeur très sensible aux rayons.

Elle peut causer une infertilité temporaire ou permanente, mais ne nuit généralement pas à la capacité d’érection.

Chimiothérapie

Elle est aussi assez souvent employée en complément de la chirurgie avec ablation du testicule. En effet, les tumeurs du testicule sont très sensibles à certaines chimiothérapies. Après l’opération, pour éviter que quelques cellules cancéreuses ne restent actives, une chimiothérapie préventive peut être réalisée, selon le type de cancer et selon l’étendue de la tumeur.

La chimiothérapie peut entraîner plusieurs effets secondaires, comme de la fatigue, des nausées, la perte des cheveux, l’infertilité et augmenter le risque d’infection.

Autoconservation du sperme

L’équipe médicale propose systématiquement à un homme soigné de préserver sa fertilité fragile avant des traitements potentiellement toxiques. La conservation du sperme peut être réalisée avant l’ablation du testicule, ce qui procure de meilleures chances d’obtenir des spermatozoïdes de bonne qualité après décongélation. Une fois guéri, on a le choix d’utiliser ou non les paillettes de sperme congelées pendant des années.

 

Tumeurs rares

Tumeur de la surrénale, de la verge, et tumeur du haut appareil urinaire.

La surrénale

Les tumeurs primitives de la surrénale se divisent en deux grands groupes :

• les corticosurrénalomes,
• les phéochromocytomes.

Les tumeurs nées aux dépens de la partie extérieure de la glande surrénale (cortex) sont des corticosurrénalomes. Les tumeurs nées aux dépens de la medulla (partie interne) sont des phéochromocytomes.

Le pénis ( la verge)

Le cancer du pénis est une tumeur maligne rare du pénis qui se manifeste le plus souvent au niveau du gland ou de la face interne du prépuce, plus rarement de la verge. Le cancer du pénis se développe très lentement et n’est la cause de troubles qu’après un certain temps. Malgré la présence de symptômes souvent dès le début de la maladie, beaucoup d’hommes atteints ne consultent le médecin que très tardivement, parce qu’ils ont honte, peur ou répriment le problème.

Important: les symptômes tels que lésions de la peau ou indurations nodulaires cutanées au niveau du gland ou du prépuce, et écoulements ou saignements provenant du pénis, sont toujours à prendre au sérieux. Plus le cancer du pénis est détecté et traité tôt, meilleures sont les chances de supprimer la tumeur et de conserver le pénis.
Le cancer du pénis est très rare. Il concerne avant tout les hommes d’une soixantaine d’années. Avant 40 ans, un cancer du pénis est extrêmement rare.

Les tumeurs du haut appareil urinaire

La muqueuse qui recouvre la vessie et l’urètre (bas appareil urinaire) tapisse également la paroi des uretères, du bassinet et des calices qui constituent le haut appareil. Cette muqueuse urinaire est susceptible de subir des altérations (carcinomes urothéliaux) quelle que soit sa localisation.

Comparativement aux cancers de la vessie, ces cancers sont rares et ressemblent dans leurs symptômes aux cancers du rein qui se signalent par des douleurs lombaires et dans leur diagnostic, aux tumeurs de vessie puisqu’ils provoquent des saignements dans les urines (hématurie).

Le diagnostic repose sur le scanner abdominal voire l’IRM et sur l’endoscopie (urétéroscopie) souple ou rigide. Selon la localisation de la tumeur, l’examen endoscopique permettra de la voir, de la biopsier et de chercher d’autres tumeurs passées inaperçues.
Le traitement repose d’abord et essentiellement sur la chirurgie avec l’exérèse (ablation) complète du rein et de l’uretère.

Les tumeurs de petite taille et de bas grade peuvent se contenter d’un traitement conservateur par endoscopie.